• Medicare-Ablehnungsschreiben informieren Sie über Dienstleistungen, die aus verschiedenen Gründen nicht abgedeckt sind.
  • Je nach Verweigerungsgrund gibt es verschiedene Arten von Buchstaben.
  • Ablehnungsschreiben sollten Informationen darüber enthalten, wie gegen die Entscheidung Berufung eingelegt werden kann.

Sie erhalten ein Medicare-Ablehnungsschreiben, wenn Medicare die Deckung für eine Dienstleistung oder einen Artikel verweigert oder wenn ein bestimmter Artikel nicht mehr abgedeckt ist. Sie erhalten auch ein Ablehnungsschreiben, wenn Sie derzeit betreut werden und Ihre Vorteile ausgeschöpft haben.

Nachdem Sie ein Ablehnungsschreiben erhalten haben, haben Sie das Recht, gegen die Entscheidung von Medicare Berufung einzulegen. Das Berufungsverfahren hängt davon ab, welcher Teil Ihrer Medicare-Deckung abgelehnt wurde.

Sehen wir uns die Gründe, aus denen Sie möglicherweise einen Ablehnungsbrief erhalten, und die Schritte, die Sie von dort aus unternehmen können, genauer an.

Medicare kann aus verschiedenen Gründen Ablehnungsschreiben ausstellen. Beispiele für diese Gründe sind :

  • Sie haben Leistungen erhalten, die Ihr Plan medizinisch nicht für notwendig hält.
  • Sie haben eine Medicare-Vorteil Teil C Plan, und Sie haben das Anbieternetzwerk verlassen, um Pflege zu erhalten.
  • Die Rezeptur Ihres verschreibungspflichtigen Medikamentenplans enthält kein Medikament, das Ihr Arzt verschrieben hat.
  • Sie haben Ihr Limit für die Anzahl der Tage erreicht, an denen Sie in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung betreut werden können.

Wenn Sie ein Medicare-Ablehnungsschreiben erhalten, enthält es normalerweise spezifische Informationen darüber, wie Sie gegen die Entscheidung Berufung einlegen können. Wir werden später in diesem Artikel auf die Details des Berufungsverfahrens eingehen.

Medicare sendet Ihnen möglicherweise verschiedene Arten von Ablehnungsbriefen. Hier werden einige gängige Arten von Briefen besprochen, die Sie möglicherweise erhalten.

Allgemeiner Hinweis oder Hinweis auf Medicare-Nichtdeckung

Sie erhalten eine Mitteilung über die Nichtdeckung von Medicare, wenn Medicare die Versorgung, die Sie von einer ambulanten Rehabilitationseinrichtung, einer häuslichen Gesundheitsbehörde oder von einer häuslichen Gesundheitsbehörde erhalten, nicht mehr abdeckt. qualifizierte Pflegeeinrichtung . Manchmal benachrichtigt Medicare möglicherweise einen Arzt, der Sie dann kontaktiert. Sie müssen mindestens 2 Kalendertage vor dem Ende des Dienstes benachrichtigt werden.

Hinweis für fortgeschrittene Begünstigte einer qualifizierten Pflegeeinrichtung

In diesem Schreiben werden Sie über einen bevorstehenden Service oder Artikel in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung informiert, den Medicare nicht abdeckt. In diesem Fall hat Medicare den Service als medizinisch nicht angemessen und notwendig erachtet. Der Service kann auch als Sorgerecht nicht medizinisch bedingt angesehen werden, die nicht abgedeckt ist.

Sie erhalten diese Benachrichtigung möglicherweise auch, wenn Sie kurz davor sind, Ihre zulässigen Tage unter Medicare zu erfüllen oder zu überschreiten. Teil A .

Vorankündigung des Leistungsempfängers

Dieser Hinweis wird gegeben, wenn Medicare Dienstleistungen unter verweigert hat Teil B . Beispiele für mögliche verweigerte Dienstleistungen und Gegenstände sind einige Arten von Therapien, medizinische Versorgung und Labortests, die als medizinisch nicht notwendig erachtet werden.

Mitteilung über die Verweigerung der medizinischen Versorgung integrierte Verweigerung

Dieser Hinweis richtet sich an Medicare Advantage- und Medicaid-Begünstigte, weshalb er als bezeichnet wird. Integrierte Ablehnungsmitteilung . Es kann die Deckung ganz oder teilweise verweigern oder Sie darüber informieren, dass Medicare einen zuvor genehmigten Behandlungskurs abbricht oder reduziert.

Tipp

Wenn Ihnen ein Teil Ihres Ablehnungsschreibens jemals unklar ist, können Sie Medicare unter 1-800-MEDICARE anrufen oder sich an Ihre Versicherungsgesellschaft wenden, um weitere Informationen zu erhalten.

Wenn Sie der Meinung sind, dass Medicare einen Fehler bei der Verweigerung der Deckung gemacht hat, haben Sie das Recht, gegen die Entscheidung Berufung einzulegen. Beispiele dafür, wann Sie Berufung einlegen möchten, sind ein abgelehnter Anspruch auf eine Dienstleistung, ein verschreibungspflichtiges Medikament, einen Test oder ein Verfahren, von dem Sie glauben, dass dies der Fall istmedizinisch notwendig.

Wie Sie eine Beschwerde einreichen, hängt häufig davon ab, unter welchen Medicare-Teil der Anspruch fällt. Hier finden Sie eine Kurzanleitung, wann und wie Sie einen Anspruch einreichen können :

Teil von Medicare Timing Beschwerdeformular Nächster Schritt, wenn der erste Einspruch abgelehnt wird
A Krankenversicherung 120 Tage nach der ersten Benachrichtigung Medicare Redetermination Form oder rufen Sie 800-MEDICARE an weiter mit Überprüfung der Stufe 2
B Krankenversicherung 120 Tage nach der ersten Benachrichtigung Medicare Redetermination Form oder rufen Sie 800-MEDICARE an weiter mit Überprüfung der Stufe 2
C Vorteilspläne 60 Tage ab der ersten Benachrichtigung Ihr Medicare Advantage-Plan muss Sie darüber informieren. Beschwerdeverfahren ; Sie können auch eine beschleunigte Überprüfung beantragen, wenn Sie eine Antwort benötigen, die schneller als 30 bis 60 Tage dauert. vorwärts zu Berufung der Stufe 2 ; Level 3 Appelle und höher werden über das Office of Medicare Hearings and Appeals abgewickelt
D verschreibungspflichtige Arzneimittelversicherung 60 Tage ab der ersten Bestimmung der Abdeckung Sie können eine spezielle Ausnahme von Ihrem Drogenplan beantragen oder Antrag auf Neubestimmung Berufungsstufe 1 aus Ihrem Plan fordern Sie eine weitere Überprüfung von einem an Unabhängige Überprüfungsstelle

Wenn Sie Medicare Teil C haben und mit der Behandlung Ihres Plans während des Berufungsverfahrens nicht zufrieden sind, können Sie eine Beschwerde bei Ihrem einreichen. Staatliches Krankenversicherungsprogramm .

Lesen Sie das Beschwerdeverfahren Ihres Plans sorgfältig durch. Ihr Ablehnungsschreiben enthält normalerweise Informationen oder sogar ein Formular, mit dem Sie eine Beschwerde einreichen können. Füllen Sie das Formular einschließlich Ihrer Telefonnummer vollständig aus und unterschreiben Sie Ihren Namen.

Bitten Sie Ihren Arzt um Hilfe bei Ihrer Berufung. Ihr Arzt kann eine Erklärung darüber abgeben, warum das betreffende Verfahren, der Test, der Gegenstand, die Behandlung oder die Medikamente medizinisch notwendig sind. Ein Anbieter medizinischer Geräte kann möglicherweise einen ähnlichen Brief senden, wennnotwendig.

Nachdem Sie Ihr Medicare-Ablehnungsschreiben erhalten und entschieden haben, Berufung einzulegen, wird Ihre Berufung normalerweise fünf Schritte durchlaufen. Dazu gehören :

  • Stufe 1 : Neubestimmung Berufung von Ihrem Plan
  • Stufe 2 : Überprüfung durch eine unabhängige Überprüfungsstelle
  • Stufe 3 : Überprüfung durch das Amt für Anhörungen und Beschwerden von Medicare
  • Stufe 4 : Überprüfung durch den Medicare Appeals Council
  • Stufe 5 : gerichtliche Überprüfung durch ein Bundesbezirksgericht in der Regel muss es sich um eine Forderung handeln, die einen Mindestbetrag in US-Dollar überschreitet 1.670 USD für 2020

Es ist sehr wichtig, dass Sie Ihren Ablehnungsbrief sorgfältig lesen und verstehen, um weitere Ablehnungen im Berufungsverfahren zu vermeiden. Sie können auch andere Maßnahmen ergreifen, um dies zu erreichen :

  • Lesen Sie Ihre Planregeln erneut, um sicherzustellen, dass Sie sie ordnungsgemäß befolgen.
  • Sammeln Sie so viel Unterstützung wie möglich von Anbietern oder anderem medizinischem Schlüsselpersonal, um Ihren Anspruch zu sichern.
  • Füllen Sie jedes Formular so sorgfältig und genau wie möglich aus. Bitten Sie gegebenenfalls eine andere Person, Ihnen bei Ihrem Anspruch zu helfen.

In Zukunft können Sie die Verweigerung des Versicherungsschutzes vermeiden, indem Sie eine Vorautorisierung bei Ihrer Versicherungsgesellschaft oder bei Medicare anfordern.

  • Sie erhalten möglicherweise ein Medicare-Ablehnungsschreiben, wenn Sie die Regeln eines Plans nicht befolgen oder wenn Ihre Leistungen aufgebraucht sind.
  • Ein Ablehnungsschreiben enthält normalerweise Informationen darüber, wie gegen eine Entscheidung Berufung eingelegt werden kann.
  • Wenn Sie die Entscheidung so schnell wie möglich und mit so vielen unterstützenden Details wie möglich ansprechen, kann dies dazu beitragen, die Entscheidung aufzuheben.