Ein Jahr nach der Veröffentlichung neuer Richtlinien zur Behandlung von hohem Cholesterinspiegel sind Ärzte und Patienten immer noch verwirrt darüber, wer Statin-Medikamente einnehmen muss.
Im vergangenen Herbst wurden das American College of Cardiology ACC und die American Heart Association AHA veröffentlicht. neue Richtlinien zur Behandlung von Cholesterin zur Vorbeugung von Herzinfarkten und Schlaganfällen bei einem anhaltenden Anstieg der Rate von Herzerkrankungen in den USA.
Obwohl die Richtlinien jahrelang erstellt wurden und in den Medien große Aufmerksamkeit erregt haben, bleiben Fragen und Verwirrung zu bestimmten Aspekten der Richtlinien bestehen. Einige neue Forschungsergebnisse zeigen, dass die Richtlinien das Risiko für Herzerkrankungen auf eine Weise messen, die fast alle Senioren betrifftgeeignet für cholesterinsenkende Statin-Medikamente.
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Eine der größten Änderungen gegenüber den vorherigen Standards besteht darin, dass Cholesterinziele - insbesondere ein numerisches Ziel für LDL-Spiegel oder „schlechtes“ Cholesterin - eliminiert wurden.
„Unsere Richtlinien haben keine spezifischen, willkürlichen Ziele bestätigt“, sagte Dr. Neil J. Stone, Vorsitzender des Expertengremiums, das die neuen Richtlinien 2013 fertiggestellt hat. „Dies war der große Paradigmenwechsel, und einige Kliniker haben immer noch Schwierigkeiten, dies zu verstehenwarum wir es getan haben. Wir konnten einfach nicht den harten Beweis finden, dass ein festes Ziel einen Unterschied machte. “
Ein Grund für das Abwerfen dieser Ziele ist die etwas willkürliche Natur des Grenzwerts - festgelegt auf einen LDL-Blutspiegel von weniger als 100 mg / dl oder das optionale Ziel von weniger als 70 mg / dl. Während der beste BehandlungsverlaufFür Menschen mit sehr hohen LDL-Werten ist es klar, dass klinische Entscheidungen umso schwieriger werden, je näher Sie dem Grenzwert kommen. Menschen mit einem Zustand mit geringem Risiko, aber einem LDL-Wert knapp über dem Ziel erhalten möglicherweise eine unnötige Therapie, während Patienten mit hohem Risikoknapp unterhalb des Grenzwerts wird möglicherweise keine vorteilhafte Behandlung erhalten.
Während das Fehlen spezifischer Ziele in den neuen Richtlinien einige Ärzte stört, stützen nachfolgende Untersuchungen die Entscheidung des Richtlinienausschusses.
„Unsere Haltung wurde durch eine Studie gestützt, in der aufeinanderfolgende Patienten mit CT-Angiogrammen untersucht wurden“, um die Herz- und Blutgefäßfunktion zu messen, sagte Stone, „und dies zeigte, dass unsere risikobasierten Richtlinien diejenigen mit starker Plaque [Anhäufung] genauer zuordnetenin ihren Blutgefäßen] zu Statinen und vermieden Statine für diejenigen ohne Plaque - im Vergleich zu den vorherigen Richtlinien mit LDL-Schwellenwerten. ”
Andere Ärzte sind sich einig, dass es bessere Möglichkeiten gibt, die Herzgesundheit zu verbessern, obwohl Ziele etwas bieten, auf das geschossen werden kann.
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„Wir müssen uns auf die Behandlung von hohem Risiko konzentrieren, nicht von hohem Cholesterinspiegel“, sagte Dr. Adam M. Cohen, ein nichtinvasiver Kardiologe und Direktor des Programms für präventive Kardiologie und Dyslipidämie bei Abington Medical Specialists in Abington, PennsylvaniaRichtlinien versuchen in vielerlei Hinsicht, dasselbe etwas praktischer zu sagen. “
Risikomanagement bedeutet, sich nicht nur auf die Senkung des Cholesterinspiegels zu konzentrieren, sondern das gesamte Risikoprofil einer Person zu untersuchen, einschließlich der Frage, ob sie einen hohen Blutdruck oder eine festgestellte Herzerkrankung hat, gegenwärtige oder ehemalige Raucher sind oder eine starke Familiengeschichte der Krankheit haben.
"Auf dieser Grundlage", sagte Cohen, "entscheiden Sie, wie aggressiv Sie versuchen möchten, ihr [Cholesterin] zu behandeln."
Anstelle von LDL-Zielen werden in den Richtlinien Gruppen von Personen identifiziert, bei denen ein hohes Risiko für einen Herzinfarkt oder Schlaganfall besteht. Dies sind die Personen, die am wahrscheinlichsten von Medikamenten oder Änderungen des Lebensstils profitieren.
Dazu gehören :
- Menschen mit bestehender Herzkrankheit
- Personen mit einem LDL-Wert von 190 mg / dl oder höher
- Personen zwischen 40 und 75 Jahren mit Typ-2-Diabetes
- Personen zwischen 40 und 75 Jahren mit einem 10-jährigen Risiko für Herzerkrankungen von 7,5 Prozent oder mehr
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In den ersten drei Gruppen müssen Ärzte das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse nicht abschätzen. Diese Personen qualifizieren sich automatisch für Statine.
"Ich denke, für drei dieser Gruppen herrscht ein weit verbreiteter Konsens", sagte Cohen. "Der größte Teil der Diskussion findet in dieser vierten Gruppe statt, die im Wesentlichen auf dem Risikorechner basiert."
Für die vierte Gruppe, zu der Menschen ohne starke Symptome einer Herzerkrankung gehören, verwendete das Richtlinienkomitee Daten aus den neuesten wissenschaftlichen Studien, um a Risikorechner . Mit diesem Tool können Ärzte und Patienten sowohl ihr 10-Jahres- als auch ihr Lebenszeitrisiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen bestimmen, einschließlich Herzinfarkt oder Schlaganfall und Tod aufgrund einer dieser Ursachen.
Trotz seiner starken wissenschaftlichen Basis hat der Risikoschätzer einige Ärzte kritisiert.
Ein Risikofaktor, der im ACC / AHA-Risikorechner nicht berücksichtigt wird, ist die Familienanamnese, hauptsächlich weil es schwierig ist, eine Zahl zu übersetzen, obwohl Ärzte dies berücksichtigen, wenn sie mit Patienten über die Cholesterinbehandlung sprechen.
„Es ist eine Art Einheits-Risikorechner, der einige Aspekte des Risikos überbetont und andere ignoriert“, sagte Cohen. „Das Alter ist dort in der Regel ein sehr großer Prädiktor, also fast jeder sehr ältere Patientwird Kriterien allein auf dieser Grundlage erfüllen, oder auf der Grundlage von Bluthochdruck oder anderen Faktoren. Das war für viele Menschen eine Quelle der Verwirrung. “
In der Tat eine aktuelle Studie in JAMA Innere Medizin festgestellt, dass bis zu 97 Prozent der Menschen zwischen 66 und 90 Jahren nach den neuen Richtlinien und dem zugehörigen Risikorechner für Statine qualifiziert sind.
Dies unterstreicht einen Hauptdiskussionsbereich - den scheinbar starken Anstieg der Anzahl von Personen, insbesondere asymptomatischen Personen, denen Statine verschrieben werden. Statine sind nicht ohne Nebenwirkungen. Dazu gehören Muskelschmerzen, Verwirrtheit, Erröten und selten Leberschädenoder Gedächtnisverlust.
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In den Richtlinien ist klar, welche Personengruppen am meisten von der Therapie profitieren könnten - sowohl Medikamente wie Statine als auch Änderungen des Lebensstils wie besseres Essen und mehr Bewegung -, aber in der vierten Gruppe lassen die Richtlinien Raum für Ärzte und Patienten, um gemeinsam zu entscheiden, wie sie am besten vorgehen sollenniedrigere Cholesterinspiegel.
„Einer der wichtigsten Teile der Richtlinien ist, dass eine Diskussion zwischen Arzt und Patient stattfinden sollte. vorher Einleitung einer Statintherapie zur Primärprävention mit geringerem Risiko “, sagte Stone.„ In bestimmten Fällen können Patient und Arzt entscheiden, kein Statin zu verwenden. “
Das ist natürlich die Natur der Richtlinien, etwas, das im letzten Jahr in der Medienmischung verloren gegangen ist.
„Sie müssen Informationen verwenden, die in Richtlinien enthalten sind“, sagte Cohen, „aber auch die Informationen verwenden, die Sie als Arzt haben, basierend auf anderen Risikofaktoren, die nicht enthalten sind.“
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Der Risikoschätzer dient, da er ein Gespräch zwischen einem Patienten und einem Arzt auslöst, auch als hervorragende Erinnerung, um einen Blick auf den aktuellen Lebensstil und die Risikofaktoren eines Patienten für Herzerkrankungen zu werfen. Wenn das 10-Jahres-Risiko hoch genug ist, kann derArzt und Patient können über die Vorteile und Nebenwirkungen von Medikamenten wie Statinen sprechen, wobei die endgültige Entscheidung in den Händen des Patienten liegt.
Ein weiterer Aspekt der Richtlinien, der Verwirrung stiftet, ist die Annahme, dass Ärzte, da es keine LDL-Ziele mehr gibt, keine fortlaufende Überwachung der LDL-Blutspiegel mehr durchführen müssen, nachdem ein Patient mit der Einnahme eines Statins begonnen hat. Dies ist nicht der Fall.
„Eine fortlaufende Überwachung ist erforderlich“, sagte Stone. „Obwohl wir keine festen Ziele haben, haben wir Ziele. Und das Ziel ist es, die optimale Intensität der bewährten Therapie aufrechtzuerhalten, um den LDL-Wert in Gruppen niedriger zu haltengezeigt, um zu profitieren. ”
Das Erreichen des LDL-Ziels war nur ein Grund für die Überwachung. „Ich denke, dass die Überprüfung Ihres Cholesterins eine gute Verstärkung für die Patienten darstellt“, sagte Cohen. Einige Patienten sprechen möglicherweise nicht gut auf Statine an oder haben möglicherweise schlechte Nebenwirkungen. Und einige PatientenNehmen Sie die Medikamente nicht wie vorgeschrieben ein, da dies ein Gespräch mit dem Arzt über die Bedeutung von Änderungen des Lebensstils rechtfertigen kann.
Gutes Essen und Sport waren schon immer Teil der Aufrechterhaltung eines gesunden Cholesterinspiegels. Da die neuen Richtlinien die Verwendung von Statinen zur Cholesterinkontrolle jedoch so ausführlich behandeln, sind einige Menschen der Ansicht, dass die Diskussionen über den Lebensstil auf der Strecke geblieben sind.
Zusätzlich zu dem Risikoschätzer, der einen Eisbrecher zwischen Arzt und Patient bereitstellt, um über Ernährung und Bewegung zu sprechen, hat das ACC / AHA-Komitee im vergangenen Jahr auch andere Richtlinien veröffentlicht, die sich auf Folgendes konzentrieren. Lebensstil und Fettleibigkeit . Die Richtlinien enthalten Therapien, die von vielen Ärzten unterstützt werden.
„Ich stelle sicher, dass alle meine Patienten, wenn wir überhaupt über eine medikamentöse Therapie nachdenken, verstehen müssen, dass der Statinkonsum vor dem Hintergrund einer aggressiven Änderung des Lebensstils erfolgt“, sagte Cohen. „Sie können nicht einfach ein Statin einnehmenund setz dich auf deinen Hintern und iss Käsekuchen. ”
