Ein Roboterchirurg mit winzigen Lichtern, winzigen Kameras und ruhigen Händen klingt wie ein Wunder der Technologie. Aber was zeigen die Ergebnisse?
Noch bevor die laparoskopische Chirurgie um 1990 begann, arbeiteten mehrere Unternehmen, die durch US-Verteidigungszuschüsse unterstützt wurden, an chirurgischen Robotersystemen.
Die laparoskopische Chirurgie hat sich als bedeutender medizinischer Fortschritt erwiesen und größere Operationen, die Narben hinterlassen und die Patienten mehrere Tage im Krankenhaus gehalten haben, zu relativ kleinen Eingriffen gemacht.
Während sich chirurgische Robotersysteme durch Forschung und Tests bewegten, hofften viele Ärzte, dass die neue Technologie diese Fortschritte steigern würde.
Die Firmen, die Operationsroboter bauen, waren sicherlich optimistisch. In Produktnamen wie Zeus, Aesop und da Vinci kann man große Bestrebungen hören.
Zeus und Aesop wurden beide vom Silicon Valley-Hersteller Intuitive Surgical gekauft und aufgelöst. Die Hoffnung, dass die robotergestützte Chirurgie Fortschritte macht, hängt also von da Vinci ab, das erstmals im Jahr 2000 von der Food and Drug Administration FDA für die klinische Verwendung zugelassen wurde.
Für das Geschäftsjahr 2016 meldete Intuitive Surgical einen Umsatz von 670 Millionen US-Dollar übertraf die Erwartungen der Anleger. Das Unternehmen teilte dem Fortune-Magazin mit, dass im Juli „die Anzahl der mit einem da Vinci-System durchgeführten Verfahren im zweiten Quartal gegenüber dem Vorjahr um 16 Prozent gestiegen ist.“
Das System ähnelt weniger einem Roboter als einem Videospiel. Ein Chirurg sitzt hinter einem Bildschirm und betrachtet eine vergrößerte Ansicht der Operationsstelle, während er die Roboterarme der Maschine bedient.
Die Roboterarme können an schwer zugängliche Stellen gelangen und versprechen den Patienten weniger Blutungen, eine schnellere Genesung, eine geringere Wahrscheinlichkeit einer Schädigung wichtiger Nerven und kleinere Narben als bei herkömmlichen Operationen.
Ein einzelner Roboter kostet ungefähr 2 Millionen US-Dollar . Einige der Zubehörteile, die an den Armen angebracht sind, sind wegwerfbar. Und Roboteroperationen kosten im Allgemeinen zwischen 3.000 und 6.000 USD mehr als herkömmliche laparoskopische Operationen.
Ist dies also die schöne neue Welt der Medizin oder eine teure, ineffektive Technologie?
Eines ist sicher: Der da Vinci hat die Patientenergebnisse nicht so dramatisch verbessert wie die erste Welle minimalinvasiver Operationen.
Ein Jahrzehnt nach seiner Verwendung hatte das Laparoskop bewiesen, dass es Patienten mit seinen kleineren Schnitten besser erging als mit „offenen“ Operationen oder solchen, die einen großen Schnitt erforderten.
"Da die laparoskopische Chirurgie weiterhin erfolgreich ist, glaube ich nicht, dass es eine Person auf dem Planeten gibt, die eine offene Operation haben würde. Und das sind nur über 20 Jahre oder so, das ist also eine schnelle Verschiebung", sagte Dr. Jay Redan, der Präsident des Kuratoriums der Society of Laparoendoscopic Surgeons und Gründungsmitglied der Society of Robotic Surgery.
Fünfzehn Jahre nach der Nutzung des da Vinci-Systems fehlen Beweise dafür, dass es andere Methoden übertrifft.
Das ECRI Institute, eine gemeinnützige Organisation, die Daten zu medizinischen Verfahren, Medikamenten und Geräten zusammenfasst, um Krankenhäuser und Ärzte bei der Erstellung von Qualitätsprotokollen zu unterstützen, hat mehr als 4.000 Studien zur Roboterchirurgie analysiert.
„Die Evidenz ist nicht stark genug, um festzustellen, ob ein Roboter besser ist als die herkömmliche minimalinvasive Chirurgie, aber die Evidenz zeigt, dass er im Vergleich zur offenen Chirurgie besser ist - mehr Evidenz aus Studien höherer Qualität kann diese Schlussfolgerung ändern.“sagte Chris Schabowsky, Ph.D., Programmmanager bei ECRI.
Um seinen Preis zu rechtfertigen - ungefähr das Zehnfache des Preises einer herkömmlichen laparoskopischen Operation - müsste da Vinci insgesamt viel besser abschneiden.
"Dies ist eine Technologie, die das Gesundheitssystem Hunderte Millionen Dollar kostet und als Wunder vermarktet wurde - und das ist es nicht", sagte Dr. John Santa, Ärztlicher Direktor bei Verbraucherberichte Gesundheit. „Es ist eine schickere Art, das zu tun, was wir immer konnten.“
Da Vinci wurde ursprünglich für Herz-Kreislauf-Operationen entwickelt, ist jedoch bei Herzoperationen in Ungnade gefallen. Als nächstes wurde es für gynäkologische Operationen ausgewählt. 2013 wurde die Amerikanisches College für Geburtshelfer und Gynäkologen ACOG sagte, es sei nicht die beste oder sogar die zweitbeste Option für gynäkologische Operationen ohne Krebs.
Forscher der Columbia University veröffentlicht a Studie das zeigte, dass da Vinci 3.000 USD mehr kostet als eine herkömmliche laparoskopische Operation zur Entfernung einer Ovarialzyste.
Einige Kritiker nannten da Vinci a “ Lösung auf der Suche nach einem Problem . ”
Da Vinci wurde schließlich für die Verwendung in der Urologie anerkannt. Prostataentfernungen waren laparoskopisch schwierig durchzuführen, und viele Chirurgen verwendeten weiterhin offene Schnitte. Der da Vinci erleichterte die Durchführung minimalinvasiver Prostatektomien. Fast 90 Prozent dieser Operationen werden jetzt durchgeführtroboterhaft.
Patienten, die sich einer Roboter-Prostatektomie unterziehen, verlieren weniger Blut, aber bei den Messungen, die am meisten zählen - wie wahrscheinlich es ist, dass sie nach der Operation impotent oder inkontinent sind - ist der Roboter nicht besser als eine offene Operation.
Dies wurde in einem Bericht bestätigt, der im Juli im medizinischen Fachjournal veröffentlicht wurde. The Lancet . Die Studie - die erste ihrer Art - bewertete das Anfangsstadium einer zweijährigen Studie über roboterunterstützte Operationen im Vergleich zu nichtrobotischen Operationen bei Prostatakrebs.
Ungefähr 308 Männer mit Prostatakrebs waren Teil der Studie. Etwa die Hälfte erhielt eine roboterunterstützte Operation und die andere eine traditionelle offene Operation. Eine Nachuntersuchung nach 12 Wochen untersuchte die Harn- und Sexualfunktion und stellte keinen Unterschied in den Ergebnissen fest.
Die einzige Ungleichheit bestand in der Genesung. Die Männer, die die roboterunterstützte Operation erhielten, verbrachten weniger Zeit im Krankenhaus.
Der einzige Bereich, in dem die roboterunterstützte Chirurgie die Oberhand behalten kann, ist die Behandlung von Prostatakrebs nach dem Eingriff. Eine in veröffentlichte Studie Europäische Urologie zeigte, dass Prostatakrebspatienten, die „roboterunterstützte Operationen hatten, weniger Fälle von Krebszellen am Rand ihrer chirurgischen Probe haben“.
Dies könnte es weniger wahrscheinlich machen, dass diese Patienten zusätzliche Krebsbehandlungen wie Hormon- oder Strahlentherapie benötigen als Patienten, die sich traditionellen offenen Operationen unterziehen, gemäß Pressemitteilung von der UCLA
Experten, die von GesundLinie befragt wurden, geben den Chirurgen und nicht den Robotern die Schuld an den negativen Ergebnissen robotergestützter Operationen.
„Als [laparoskopische Chirurgie] eingeführt wurde, gab es einen Anstieg der Komplikationen bei Patienten. Das lag daran, dass das Operationsfeld im Allgemeinen trainiert wurde. Es gab Fehler, es gab Fehler. Jetzt schnell vorwärts, das ist nur eine ArtNatürlich, wenn es um die Einführung eines Disruptors geht. Sie werden auf diese Probleme stoßen “, sagte Schabowsky.
Für Patienten besteht der Schlüssel zur Minimierung des Komplikationsrisikos darin, sicherzustellen, dass ihre Chirurgen über ausreichend Erfahrung mit allen Geräten verfügen, die sie im Operationssaal verwenden.
Informationen zur Ausbildung von Chirurgen in Robotersystemen können jedoch schwer zu bekommen sein, waren sich die Experten einig. Derzeit stellen nur Herzchirurgen diese Informationen der Öffentlichkeit zur Verfügung.
Experten sagen im Allgemeinen, dass Ärzte im Allgemeinen 20 bis 30 roboterunterstützte Übungen durchführen müssen Verfahren bevor sie als ausreichend geschult gelten können.
"Amerikaner neigen dazu zu denken, dass die neueste und beste Technologie besser sein muss, und das ist in diesem Fall nicht der Fall", sagte der Weihnachtsmann.
Intuitive hat seine Roboter direkt an den Verbraucher vermarktet. Infolgedessen fordern Patienten häufig eine robotergestützte Operation.
"Ich kann Ihnen nicht sagen, wie viele Patienten hereinkommen, die sagen:" Ich möchte eine Roboteroperation mit einem Laser "- und sie werden jemanden finden, der das tut", sagte Dr. Eric M. Genden , ein Hals-Nasen-Ohren-Chirurg am Mount Sinai Hospital in New York. “Dies ist ein schönes Beispiel dafür, wie die amerikanische Medizin und die Patienten dazu neigen, sich in Technologie zu verlieben, ohne jemals wirklich die Frage zu stellen:‚ Was sind wir?für die Technologie bekommen? '”
Redan stimmte zu.
"Die Patienten werden zu jemandem gehen, der den Roboter hat, weil er so viel vermarktet wurde", sagte er.
Krankenhäuser bewerben ihre da Vinci-Maschinen teilweise als Reaktion auf die wahrgenommene Verbrauchernachfrage. Sie sehen in den Robotern eine Möglichkeit, mehr Patienten durch ihre Glastüren zu bringen als durch die ihrer Konkurrenten. Studien haben gezeigt.
Der Marktschub scheint zu funktionieren.
„Innerhalb von fünf Jahren wird erwartet, dass jede dritte US-Operation - mehr als doppelt so hoch wie derzeit - mit Robotersystemen durchgeführt wird“, so Vermögen Magazin.
Und nicht nur städtische Krankenhäuser wagen den Sprung.
Das Wall Street Journal gemeldet 2010 hatten 131 Krankenhäuser, in denen da Vinci-Systeme installiert waren, 200 oder weniger Betten. Insgesamt haben laut Modern Healthcare rund 1.500 US-amerikanische Krankenhäuser das da Vinci-Chirurgiesystem seit seiner Markteinführung im Jahr 2000 installiert.
Krankenhauswerbung fördert wiederum die Wahrnehmung, dass Roboter die besten Chirurgen sind.
Eine Studie darüber, wie Krankenhäuser über robotergestützte Chirurgie sprechen, ergab, dass viele direkt aus den Marketingmaterialien von Intuitive kopiert wurden. Eine Minderheit dieser Krankenhäuser wies auf potenzielle Risiken hin. Im Gegensatz zu Ärzten und Pharmaunternehmen sind Krankenhäuser nicht verpflichtet, Risiken in ihrer Werbung offenzulegen.
Marketing hat eine so große Rolle bei der Steigerung der Nachfrage nach Da-Vinci-Maschinen gespielt, dass ein Chirurg, der unter dem Pseudonym Skeptical Scalpel eine beachtliche Online-Fangemeinde aufgebaut hat, in a Blogbeitrag zur robotergestützten Chirurgie: „Der Niedergang der Medizin als Beruf begann, als es für Ärzte und Krankenhäuser legal wurde, Werbung zu schalten.“
Dr. Fabrizio Michelassi, Vorsitzender der Abteilung für Chirurgie am Weill Cornell Medical Center in New York und Vorsitzender des Board of Governors des American College of Surgeons, sagte, die Chirurgen seien verpflichtet, ihre Patienten über die vorliegenden Beweise aufzuklärendie Vor- und Nachteile der Roboterchirurgie.
„Wenn wir die Patientenpopulation nicht darüber informieren, wird es einen Antrieb des Verbrauchers geben, der alles andere übertrumpft, da zu diesem Zeitpunkt Krankenhäuser und Ärzte in ein schwieriges Dilemma geraten“, sagte Michelassi. „Krankenhäuser und Ärzte sind in Schwierigkeiten geratendas Dilemma, entweder weiterhin eine optimale Versorgung zu gewährleisten oder auf Marktanfragen zu reagieren. “
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Die Ironie ist, dass Krankenhäuser Geld für robotergestützte Operationen verlieren, weil Versicherungsunternehmen alle minimalinvasiven Operationen, ob laparoskopisch oder robotergestützt, zu den gleichen Raten erstatten.
Krankenhäuser in ländlichen Gebieten, die von den Centers for Medicare & Medicaid Services als Critical Access Hospitals CMAs ausgewiesen werden, sind jedoch aufgrund der Erstattungsregeln des Bundes für solche Einrichtungen im Vorteil.
Ein 25-Betten-Krankenhaus im ländlichen Wyoming erzählte Modernes Gesundheitswesen dass aufgrund seines CMA-Status 40 Prozent der Kosten für den Kauf von da Vinci amortisiert werden sollen.
Dr. Richard Newman, ein Pankreas- und endokriner Chirurg bei der Saint Francis Medical Group in Hartford, Connecticut, untersuchte die Kosteneffizienz des da Vinci, indem er Fälle von Gallenblasenentfernung mit identischen Ergebnissen, einem laparoskopischen und einem Roboter, kombinierteroboterunterstützte Operationen kosten das Dreifache.
„Ich denke nicht, dass es ein gutes Geschäft für die Krankenhäuser ist“, sagte er. „Die vorhandenen Administratoren waren in einem sehr volumenabhängigen Bereich tätig. Wenn die Konkurrenz in der Stadt einen bekommt, bekommt man einen.”
Krankenhäuser scheinen die Kosten der Roboter durch das Volumen wieder hereinzuholen. Eine Möglichkeit besteht darin, die Maschine so oft wie möglich zu benutzen.
Investmentexperten erklärten gegenüber Modern Healthcare auch, dass Krankenhäuser innerhalb von sechs Jahren zwischen 150 und 310 Eingriffe durchführen müssen, um den Kauf eines da Vinci-Chirurgiesystems zu ermöglichen, um Vorab- und laufende Kosten auszugleichen.
Mehrere Ärzte bestätigten, dass Krankenhausverwalter, die die Pförtner für ihre Operationssäle, Mitarbeiter und Geräte sind, dazu neigen, robotergestützte Operationen in Ordnung zu bringen, um die Kosten für die Multimillionen-Dollar-Maschinen zu tragen.
Das ECRI-Institut zählt die robotergestützte Chirurgie zu den Top 10 der Gesundheitsrisiken für 2015. ECRI bemängelt das Gerät nicht. Stattdessen weist es auf unzureichende Zertifizierungsanforderungen in den Krankenhäusern hin, in denen es eingesetzt wird. Die Gruppe drängt die Krankenhäuser, geeignete Systeme zu entwickelnVerfahren zur Genehmigung von Ärzten zur Verwendung der Robotersysteme.
In einigen Krankenhäusern müssen Chirurgen möglicherweise drei Roboteroperationen durchführen, bevor sie die Erlaubnis erhalten, einen Patienten mit einem Roboter zu operieren. In anderen Krankenhäusern sind möglicherweise 50 oder 100 Operationen erforderlich. Krankenhausrichtlinien werden der Öffentlichkeit nicht routinemäßig mitgeteilt.
„Sie machen drei Roboterfälle und sind beglaubigt“, sagte Redan beispielhaft. „Aber die Leute verbringen ein Jahr in ihren Stipendien damit, zu lernen, wie man konventionelle Operationen durchführt.“
In einigen Klagen gegen Intuitive anhängig, behaupten einige Kläger, dass das Unternehmen Krankenhäuser dazu drängt, ihre Berechtigungsnachweise zu vereinfachen, damit mehr Ärzte die Maschinen benutzen können.
Um seine Vermögenswerte zu schützen, hat Intuitive 2014 laut San Jose „einen Verlust vor Steuern von 77 Mio. USD zur Lösung der geschätzten Kosten für Produkthaftungsansprüche hinnehmen müssen“ Mercury News .
Im Juli hat Intuitive "eine Klage einer Frau aus Placer County Kalifornien beigelegt, die schwere innere Verletzungen wegen" einer Hysterektomie vor sieben Jahren einer frühen Generation der Roboterarme des in Sunnyvale ansässigen Unternehmens "verantwortlich gemacht hatZeitung.
Obwohl die endgültigen Bedingungen vertraulich waren, forderte der Kläger Schadensersatz in Höhe von 10 Mio. USD.
Intuitive hat das Training für Ärzte erweitert, um ihnen den Einstieg zu erleichtern. Viele sind jedoch der Meinung, dass dies nicht ausreicht. Obwohl Gerätehersteller nicht verpflichtet sind, Ärzte an ihren Geräten zu schulen, hat Intuitive laut Experten mehr getan, um die Nachfrage der Patienten zu steigern, als um sie zu schulenChirurgen.
"Intuitive sind wahrscheinlich die schlechtesten und wahrscheinlich verantwortungsvollsten. Ihr Direkt-zu-Verbraucher-Marketing ist nur kriminell. Ihre mangelnde Ausbildung grenzt meiner Meinung nach an kriminelle", sagte Genden.
Intuitive hat auch weiterhin neue chirurgische Abteilungen erschlossen, so dass in jüngster Zeit da Vinci gut für die Kopf- und Halschirurgie und sogar für die offene und normalerweise relativ kostengünstige Kategorie der allgemeinen Chirurgie geeignet ist.
Zum Beispiel, basierend auf seiner Erfahrung mit dem da Vinci, sagte Genden, es sei ein Segen für transorale Operationen gewesen, Tumore im Hals zu entfernen und Stunden der Operationszeit zu sparen - was mit einem geringeren Patientenrisiko korreliert, sagte Genden.
Aber anstatt hier anzuhalten, hat Intuitive darauf gedrängt, dass der da Vinci zur Schilddrüsenentfernung verwendet wird. Obwohl eine Schilddrüsenentfernung im Allgemeinen mit einem offenen Einschnitt durchgeführt wird, dauerte der Robotervorgang erheblich länger und lieferte keine besseren Ergebnisse, fügte Genden hinzu.
Das Mount Sinai Hospital bietet keine robotergestützten Thyreoidektomien an. Intuitive hat jedoch in seinem Jahresbericht 2013 Folgendes zu diesem Verfahren gesagt: „Offene Operationen sind eine wirksame Operation im Hinblick auf die onkologische Kontrolle und weisen niedrige Komplikationsraten auf.Es hinterlässt eine markante Halsnarbe. Chirurgen, vorwiegend in Asien, verwenden jetzt das da Vinci-Chirurgiesystem, um Thyreoidektomien durchzuführen, die von der Achselhöhle in den Körper gelangen, um die sichtbare Narbe am Hals zu vermeiden. “
Intuitiv ist kaum einzigartig in seinen Bemühungen, neue Verwendungsmöglichkeiten für seine Produkte zu finden, sagte der Weihnachtsmann.
„Es zeigt ein weiteres Problem in unserem System auf, das oft niemand gerne auf einen ziemlich engen Korridor beschränkt. Sie wollen so viel Geld wie möglich damit verdienen“, sagte er. „Wir sehen das mit Drogen, wir sehenDies gilt für Geräte. Wenn es für A, B und C funktioniert, versuchen wir es für D. ”
Da Vinci ist sowohl Ursache als auch Symptom eines US-amerikanischen Gesundheitssystems, das weitaus mehr kostet als vergleichbare Systeme in anderen Ländern, ohne bessere Ergebnisse zu erzielen.
Um Krankenhäusern dabei zu helfen, festzustellen, ob ein chirurgisches Robotergerät die beste Kaufentscheidung ist, hat das ECRI-Institut a kostenloses Bewertungstool .
Durch die Planung der Roboterchirurgie können Krankenhäuser Kernkomponenten wie Praktikabilität, Patientensicherheit, Qualität und Kosten bewerten.
„Wir haben diesen Service entwickelt, um Krankenhäusern bei der Entscheidung zu helfen, ob diese kostspielige Art der Operation - die derzeit nur begrenzte klinische Beweise und das Potenzial für Überbeanspruchung aufweist - für ihre Bedürfnisse geeignet ist“, sagte Thomas E. Skorup, MBA, FACHE, Vizepräsident.Gruppe für angewandte Lösungen, ECRI Institute, auf der Website des Unternehmens.
Es gibt Hinweise darauf, dass bei Verbrauchern, die eine Operation unter der Obhut eines unfehlbaren Roboters als weniger beängstigend empfinden, und in Krankenhäusern, die unter Druck stehen, die Kosten des Roboters zu decken, das Ergebnis möglicherweise Operationen sind, die nicht unbedingt erforderlich sind.
Da robotergestützte Operationen die häufigste Methode zur Durchführung von Prostatektomien sind, ist die Anzahl dieser Operationen vor dem Hintergrund medizinischer Beratung gestiegen, die zunehmend den besten Weg zur Behandlung von Prostatakrebs als „Beobachten und Warten“ identifiziert.
Dr. Quoc-Dien Trinh, ein Urologe aus Harvard, der das da Vinci verwendet, wollte nicht zu dem Schluss kommen, dass Menschen, die keine Operation benötigen, operiert werden. Die Daten weisen jedoch in diese Richtung.
„Es ist schwer, den Einzelnen zu belasten, aber wenn man sich die allgemeinen Trends in der Bevölkerung ansieht, zeigt sich dies. Diese neuen Technologien haben sich immer hauptsächlich in Bevölkerungsgruppen mit geringem Risiko verbreitet“, sagte er.
Redan hat eine Idee, wie man alles zügelt.
"Derzeit denke ich, dass Roboter nur in bestimmten Kompetenzzentren eingesetzt werden sollten, in denen sie die Wirksamkeit, Effizienz und Wirtschaftlichkeit dieser Art von Operation bewerten", sagte er.
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Es gibt einen weiteren möglichen Helden in der Medizin des 21. Jahrhunderts: den Affordable Care Act ACA.
Das Gesetz sieht ein neues Vergütungsmodell mit dem Namen Accountable Care Organizations vor, das Ärzte und Krankenhäuser für gute Ergebnisse belohnt. Ein Teil dieser Bemühungen besteht darin, von Medicare zertifizierte Krankenhäuser dazu zu bewegen, Informationen darüber zu veröffentlichen, wie es ihren Patienten geht. Viele hoffen, dass medizinische Berufsgruppen dies tunfolge dem Beispiel.
Diese Informationen würden es den Patienten ermöglichen, fundiertere Gespräche darüber zu führen, ob sie sich einer roboterunterstützten Operation unterziehen sollen.
Verantwortliche Pflege ist eine radikale Abkehr vom Status Quo, bei dem Ärzte auf der Grundlage des von ihnen erbrachten Versorgungsvolumens bezahlt werden. Nur wenige Krankenhäuser wissen genau, wie das neue System funktionieren wird. Diese Krankenhäuser bewerten die Versorgung jedoch zunehmend in Bezug auf den Wert, definiert als die Qualität des medizinischen Ergebnisses geteilt durch die Behandlungskosten.
Dieser Ansatz wird die Kosten für kostenintensive Verfahren wie die robotergestützte Chirurgie erhöhen, die keine großen Vorteile gegenüber billigeren Alternativen aufweisen.
„Wenn Sie dieselbe Ergebnisgleichung geteilt durch die Kosten durchführen, müssen Sie ein wirklich besseres Ergebnis erzielen, um die Kosten zu rechtfertigen, da die Kosten immens sind“, sagte Michelassi.
Natürlich ist es auch möglich, dass sich am Ende technologische Innovationen durchsetzen. Die da Vinci-Technologie könnte sich verbessern, oder es könnte eine neue Innovation geben, die ihre Versprechen erfüllt, Patienten früher nach Hause zu schicken und langfristig bessere Ergebnisse zu erzielen.
„Ich erinnere mich, als wir mit der laparoskopischen Operation begannen, war die Instrumentierung sehr rau. Jetzt, 25 Jahre später, steht außer Frage, dass einige Operationen laparoskopisch einfacher als offen sind, aber für eine Weile war jede Operation laparoskopisch schwieriger.Vielleicht wird sich die da Vinci-Plattform so weit weiterentwickeln, dass sie viel günstiger wird oder gegenüber anderen chirurgischen Ansätzen große Vorteile bietet “, sagte Michelassi.
Wir sind einfach noch nicht da.
Anmerkung des Herausgebers: Diese Geschichte wurde ursprünglich am 12. Februar 2015 veröffentlicht und am 10. August 2016 von Carolyn Abate aktualisiert.
