Kalifornien untersucht Aetna, nachdem ein ehemaliger medizinischer Direktor ausgesagt hat, er habe sich nie mit Patientenakten befasst. Experten sagen, dass mehr Transparenz erforderlich ist.

Der kalifornische Versicherungsbeauftragte hat eine Untersuchung der Aetna-Versicherungsgesellschaft eingeleitet, nachdem ein ehemaliger medizinischer Direktor ausgesagt hatte, dass er die Krankenakten der Patienten nicht konsultiert habe, bevor er Ansprüche genehmigt oder abgelehnt habe.

Seitdem haben Colorado, Washington und Connecticut auch eigene Untersuchungen eingeleitet.

Aetna lehnte es ab, sich zu der Untersuchung zu äußern, aber der drittgrößte Versicherer in den USA gab eine Erklärung ab, in der er sagte, dass „Krankenakten tatsächlich ein wesentlicher Bestandteil des klinischen Überprüfungsprozesses waren.“

Einige Experten sagen jedoch, dass mangelnde Transparenz in der Krankenversicherung nichts Neues ist.

Der Schadenprozess kann undurchsichtig und verwirrend sein, heißt es. Ein Teil des Problems besteht darin, dass der größte Teil der schweren Aufhebung der Versicherungsaufsicht den Staaten überlassen bleibt. Daher variieren die Vorschriften stark.

„Ich weiß nicht, nach welchen Kriterien medizinische Ansprüche abgelehnt oder genehmigt werden sollen“, sagte Dr. Andrew Murphy, ein Mitglied der American Academy of Allergy, Asthma and Immunology, der im Board of Directors der Gruppe tätig war, gegenüber GesundLinie"Es ist sehr schwer herauszufinden."

Die Kosten sind häufig ein Problem, sagte er, deshalb stellt er den Versicherern die Risiken und Vorteile von Behandlungen vor, bevor sie genehmigt werden.

Das Gesundheitswesen ist in der Tat ein großes Geschäft in den Vereinigten Staaten. Die über 3 Billionen US-Dollar teure Industrie ist die größte der Welt. Bis 2025 Gesundheitsausgaben wird voraussichtlich 5,5 Billionen US-Dollar erreichen - oder fast 20 Prozent des Bruttoinlandsprodukts BIP.

Diese Betonung unter dem Strich beginnt die Ärzte zu beunruhigen.

Dr. Theodore Mazer, Präsident der California Medical Association, sagte CNN dass „kalifornische Ärzte zunehmend besorgt sind über den wachsenden Trend, dass gewinnorientierte Versicherungsunternehmen Richtlinien einführen, die den Zugang zur Pflege einschränken, während ihre Gewinne steigen.“

Dave Jones, der kalifornische Versicherungskommissar, bat Patienten und medizinisches Fachpersonal, die unangemessene Ablehnungen hatten, diese der Verbraucher-Hotline des Versicherungsministeriums unter 800-927-4357 zu melden.

„Wir möchten sicherstellen, dass die Verbraucherrechte geschützt werden“, sagte Nancy Kincaid, Pressesprecherin des kalifornischen Versicherungsministeriums, gegenüber GesundLinie.

Aber das ist kein neues Problem, sagen Experten.

„Hinter verschlossenen Türen zu arbeiten ist kein Schock“, sagte Dr. Arthur Caplan, Gründungsdirektor der Abteilung für medizinische Ethik an der New York University, gegenüber GesundLinie. „Versicherer verzögern, kämpfen und zahlen nicht. Die Ethik verdienen Sie einefaires Hören, wenn es um Gesundheit geht. “

Nicht, dass die Versicherer völlig schuld sind.

Steigende Arzneimittelkosten und teurere Tests können ebenfalls Ansprüche erschweren.

Ein Student in Texas wurde in Rechnung gestellt 17.850 USD für einen Urintest in einer Arztpraxis. Der Versicherer Blue Cross und Blue Shield aus Texas weigerten sich, die Rechnung zu bezahlen, weil sie „außerhalb des Netzwerks“ war.

Aber manchmal können teure Verfahren den medizinischen Zulassungsprozess blockieren, sagen Experten.

„Mindestens wöchentlich und gelegentlich täglich verweigern Versicherungsunternehmen die Zahlung für eine von mir verschriebene Krebsbehandlung“ schrieb Gynäkologischer Onkologe Dr. Rick Boulay im Social-Media-Blog KevinMD.com.

Das Ergebnis ist, dass die Behandlung um Wochen verzögert werden kann, sagte er.

Nur eine Rechnung zu verstehen, kann auch für Verbraucher entmutigend sein, sagte Ruth Linden, eine Gesundheitsanwältin in San Francisco, gegenüber GesundLinie.com.

Die Erklärung der Vorteile allein kann verwirrende Codes enthalten.

"Der Prozess ist überwältigend", sagte sie.

Lösungen sind vielschichtig, sagen Experten.

Da die Macht bei den Staaten liegt, ist dies ein Anfang.

„Sie müssen das Ganze in den Griff bekommen“, sagte Dr. Rebecca Quigg, Kardiologin und Expertin für Gesundheitsreformpolitik, gegenüber GesundLinie. „Wir brauchen Systeme, in denen Beschwerden zu Strafverfolgungsmaßnahmen werden.“

Frustriert vom Gesundheitssystem kandidierte sie für den Kongress im 6. Hausbezirk von Georgia.

„Eine unangemessene Ablehnung von Ansprüchen ist bei allen Versicherern im ganzen Land weit verbreitet“, erklärte Quigg.

Andere Experten sind sich einig.

Staatliche Versicherungsbeauftragte müssen dem Schadenprüfungsprozess strenge Vorschriften auferlegen, z. B. wer Überprüfungen durchführt und wie sie durchgeführt werden, sagte Linden.

„Protokolle müssen vom Staat standardisiert und reguliert werden“, sagte sie.

Sie müssen auch für Abonnenten leicht zugänglich sein.

Verbraucher müssen sich auch für sich selbst einsetzen, fügen Experten hinzu. Beschwerden können bei staatlichen Versicherungskommissionen eingereicht und Beschwerden bei Versicherern protokolliert werden.

"Die Patienten müssen sich steigern und sagen, was los ist", sagte Murphy. "Ärzte können nur so viel tun. Bis Einzelpersonen Klarheit und angemessene Pflege fordern, werden sich die Dinge nicht viel ändern."

Quigg hat eine noch mutigere Lösung.

„Wir brauchen eine Elizabeth Warren für Gesundheitsunternehmen“, sagte sie. „Sie müssen zur Rechenschaft gezogen werden, und dies ist das nächste Ziel des Verbraucherschutzes.“